La cirugía de Mohs obtiene la tasa de curación más alta en el cáncer de piel más frecuente
Ese tumor es el carcinoma basocelular. Por otro lado, el Dr. Arandes asegura que “la fotoprotección oral es un complemento indispensable, jamás un sustituto de la crema solar”
El Dr. Jorge Arandes Marcocci, especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología vía MIR, se muestra partidario de la fotoprotección oral para proteger la piel de los rayos solares porque “la ciencia avala su eficacia”. No obstante, matiza que este tipo de terapia “es un complemento indispensable, jamás un sustituto de la crema solar. Para que los pacientes lo entiendan de forma sencilla: la crema es el escudo exterior que frena el golpe del sol, y la fotoprotección oral es el extintor interno que apaga el incendio celular”.
El Dr. Arandes es un destacado especialista y un referente en Cirugía Micrográfica de Mohs (CMM), el tratamiento de elección para el carcinoma basocelular de alto riesgo. Cabe decir que el carcinoma basocelular es el cáncer cutáneo más común en el mundo. Según el facultativo, “la CMM obtiene la tasa de curación más alta y las tasas de recurrencia más bajas de todas las modalidades terapéuticas analizadas” para los escenarios de riesgo asociados a este tumor.
Arandes ha sido médico adjunto del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Sagrat Cor (Quirónsalud, en Barcelona), habiéndose subespecializado en Oncología Cutánea y Cirugía de Mohs. También ejerció como tutor académico de la Facultad de Medicina de la UIC (Universidad Internacional de Catalunya) durante 8 años y como tutor de residentes en el Hospital Sagrat Cor. Actualmente codirige el equipo 3derma -servicio enfocado en Oncología, uso del Láser y Cirugía Dermatológica- junto a dos dermatólogos en la Clínica Sagrada Familia (Barcelona).
-¿Se ha observado un aumento del cáncer de piel entre la población?
Sí, pero debemos matizar. Antes de nada, es fundamental diferenciar los dos grandes tipos de esta enfermedad. Por un lado, tenemos el cáncer de piel no melanoma (que incluye al carcinoma basocelular y al escamoso), que es, con diferencia, el tipo de tumor más frecuente en nuestro medio.
Aunque los datos más recientes nos indican que su incidencia se está estabilizando en España y Europa, sigue siendo un gran reto de salud pública debido a la enorme carga asistencial que genera y a su impacto en pacientes de edad avanzada.
Por otro lado, está el melanoma, que es menos frecuente pero mucho más agresivo. En este caso, la tendencia sí es preocupante: su incidencia sigue aumentando a nivel mundial. De hecho, un estudio reciente publicado en la prestigiosa revista ‘JAMA’ proyecta un aumento notable de nuevos casos y de mortalidad para el año 2040. Por eso los dermatólogos insistimos tanto en que el diagnóstico precoz y la fotoprotección ya no son opcionales, sino una necesidad real.
-¿Cuándo hay que sospechar que estamos ante un cáncer de piel y por ello acudir al dermatólogo?
Hay que acudir al dermatólogo ante cualquier lesión que presente los siguientes signos del ‘ABCDE’, sobre todo para los lunares:
A (asimetría): divides la lesión con una línea imaginaria y, si tiene más pigmento en una zona que en otra, puede indicar malignidad.
B (bordes): los bordes irregulares pueden ser un signo de malignidad.
C (color): más o igual a 2 colores, puede ser un signo de malignidad.
D (diámetro): lesiones de >6mm, si bien existen melanomas y cáncer cutáneo no melanoma de menos diámetro, por lo que a día de hoy el tamaño ya no debe excluir sospecha.
E (evolución): ante cualquier lesión que crece rápido, una lesión que no acaba de curar, una herida que sangra, etc., mejor acudir a un dermatólogo.
i. Además, ante cualquier lesión diferente a las demás (‘signo del patito feo’) también debemos sospechar de un cáncer de piel.
-A pesar de que no todos los cánceres cutáneos tienen el mismo pronóstico, lo cierto es que todos tienen un tratamiento agradecido si se detectan a tiempo. Los más habituales son los carcinomas basocelulares.
El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel más común en el mundo, tal y como lo demuestra el hecho de que represente aproximadamente el 80% de todos los casos de cáncer de piel no melanoma. Se origina en las células basales de la epidermis debido a un daño acumulativo propiciado por el sol, acumulación que, a su vez, altera una vía genética específica de las células (llamada vía Hedgehog).
-¿Cuál es la diferencia sustancial entre un carcinoma basocelular y uno espinocelular?
El CBC suele aparecer en la piel sana tras quemaduras en la infancia y exposición solar intermitente. El carcinoma escamoso cutáneo (CEC), en cambio, suele nacer a partir de lesiones precancerosas llamadas queratosis actínicas (esas costras/descamaciones rasposas que no curan) tras exposición crónica solar durante toda la vida. El CBC es de crecimiento lento (meses-años). El CEC es mucho más rápido, y tiende a ulcerarse y doler. El CBC es un tumor local que es muy difícil que se extienda a otros órganos (menos del 0,1%). Por el contrario, el CEC sí tiene un riesgo de dar metástasis, como primer paso a los ganglios y después al resto del cuerpo si se diagnostica tarde.
-La cirugía de Mohs es el estándar terapéutico en muchos de estos carcinomas. ¿Cuándo está indicada?
La Cirugía Micrográfica de Mohs (CMM) es el tratamiento de elección para los CBC de alto riesgo. Las indicaciones son:
a. Subtipos histológicos agresivos: específicamente cuando la biopsia muestra que es un CBC de subtipo morfeiforme, infiltrante, micronodular o con invasión perineural (el tumor sigue los nervios).
b. Localización anatómica crítica: tumores ubicados en la cara, especialmente en la ‘zona H’ (nariz, párpados, orejas, labios, sienes), donde se requiere la máxima preservación de tejido sano por motivos estéticos y funcionales.
c. Tumores recurrentes (recidivas): lesiones que ya han vuelto a aparecer después de un tratamiento previo (quirúrgico o no quirúrgico).
d. Márgenes mal definidos: casos en los que clínicamente no se puede saber dónde termina el tumor a simple vista.
En definitiva, la CMM obtiene la tasa de curación más alta y las tasas de recurrencia más bajas de todas las modalidades terapéuticas analizadas para estos escenarios de riesgo.
-¿Cómo se desarrolla la cirugía de Mohs?
En lugar de cortar a ciegas y mandar la muestra a un laboratorio externo, el cirujano extrae el tumor de forma circular, con un corte inclinado a 45 grados, y dibuja un mapa milimétrico de la piel del paciente usando tintas de colores. Mientras la persona operada descansa unos minutos, la muestra obtenida se congela y se analiza el 100% de sus bordes mediante el microscopio. Si el patólogo dice -por ejemplo- que queda una zona del tumor a las 3 en punto, volvemos y quitamos una capa sólo en esa coordenada, salvando toda la piel sana de alrededor. No paramos hasta que el mapa nos asegure que el paciente está 100% libre de cáncer.
-Por todo lo dicho, entendemos que se puede volver a reintervenir la zona si la lesión tumoral recidiva al cabo de un tiempo…
Sí, por supuesto; de hecho, lo hacemos de forma habitual. Sin embargo, debe valorarse la situación del paciente y las características del tumor, ya que en algunas ocasiones no puede reintervenirse y debemos presentar el caso a un comité multidisciplinar con el fin de valorar si se debe dar radioterapia o tratamientos médicos (pastillas o inmunoterapia).
-En el caso de un melanoma maligno incipiente, ¿cuál sería el tratamiento indicado?
Ante un melanoma maligno el tratamiento de elección es la cirugía. Si es incipiente (in situ), la evidencia en PubMed confirma que una cirugía con un margen de seguridad de 0.5 a 1 cm de piel sana suele ser curativa. Si tiene algo más de profundidad, el margen se amplía a 1 o 2 cm y se valora la técnica del ganglio centinela.
-¿Por qué se interesó tanto por la cirugía de Mohs, de la que ahora es un destacado especialista?
Me interesé por este procedimiento tras rotar durante mi estancia hospitalaria como residente de tercer año de Dermatología. Tanto me gustó, que decidí profundizar en dicha intervención quirúrgica haciendo mi rotación de final de residencia en el Instituto Valenciano de Oncología (IVO), con referentes mundiales en Oncología y Cirugía Dermatológica. Es una técnica que permite al dermatólogo no solamente curar al paciente ahorrando la mayor cantidad posible de tejido sano, sino también reconstruir (solucionar), en el mismo acto, el defecto.
-¿De los casos intervenidos hasta la fecha, cuál es su experiencia clínica con la cirugía de Mohs en los centros en los que usted la practica?
Lo que más me ha enseñado la experiencia clínica de todos estos años es que cada paciente y cada escenario son absolutamente únicos. En la Cirugía de Mohs no hay dos mapeos iguales ni dos reconstrucciones idénticas. He aprendido que el éxito de esta técnica no sólo depende de la precisión del bisturí o de la pericia tras años operando, sino también de la capacidad de formar un verdadero equipo médico-paciente.
La Cirugía de Mohs se realiza con el enfermo despierto, con anestesia local, requiriéndose a veces la concatenación de varias etapas a lo largo de una mañana. Por eso, la comunicación clara es primordial para reducir la ansiedad, al tiempo que un seguimiento estrecho es fundamental para poder garantizar que el resultado estético y funcional sea excelente. Cuantas más cirugías sumas, más reafirmas que la excelencia técnica y la calidez humana tienen que ir siempre de la mano.
-¿Algún consejo final con la llegada del verano y la exposición solar?
Mi consejo es: usemos la fotoprotección de amplio espectro a diario, reapliquémosla cada 2 horas si estamos al aire libre y evitemos las horas centrales del día (de 11am-5pm en verano). Acordémonos de proteger a los más pequeños, dado que una quemadura en la infancia o adolescencia puede multiplicar el riesgo de desarrollar cáncer de piel en la edad adulta… ¡la piel tiene memoria!
La mejor hora para exponernos al sol es a primera hora de la mañana o al atardecer, cuando la radiación dañina UVA y UVB es muy baja y, al mismo tiempo, podemos absorber la radiación infrarroja, tan beneficiosa para nuestro sistema nervioso central, metabolismo y reparación celular. Y lo mejor de esa radiación infrarroja es que podemos absorberla con la ropa puesta y con un paseo agradable bajo los árboles.
-¿Es partidario de la fotoprotección oral (suplementos alimenticios que complementan la acción de los fotoprotectores tópicos)? ¿Es eficaz?
Sí, soy partidario, la ciencia avala su eficacia, pero con un matiz vital: es un complemento indispensable, jamás un sustituto de la crema solar. Para que los pacientes lo entiendan de forma sencilla: la crema es el escudo exterior que frena el golpe del sol, y la fotoprotección oral es el extintor interno que apaga el incendio celular. Revisiones científicas muy recientes publicadas en PubMed explican que, cuando nos exponemos al sol, la radiación daña los genes y da lugar a un estrés oxidativo masivo dentro de la piel. Así pues, pueden ayudar a mitigar ese daño el Polypodium leucotomos y la nicotinamida, activos presentes en dichos fotoprotectores orales.
